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“卖光医院”20年后,宿迁发生了什么

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发表于 2020-9-25 09:50:51 | 显示全部楼层 |阅读模式
    原创  南方周末

   

    南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院(简称老人民医院)挂号区。该医院在20年前从公立医院变身为民营医院。 (南方周末记者 张玥/图)

    众多统计数据表明,二十年间,宿迁医改将濒临垮掉的医院救活过来,并缓解了老百姓看病难、看病贵的问题。

    “这几年,宿迁的损失太大了。中央和江苏省政府向各地下拨了很多项目、经费,用于建设标准化县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等,但这些钱宿迁基本没拿到。”

    在公立医院逐渐回归的宿迁,不少民营医院医生开始考虑回到体制内。事业编制和退休收入是公立医院最具诱惑力的优势。

    一场激进式医改,曾让全国人民记住了宿迁这个地方。

    2000年,宿迁开启了被称为“卖光医院”式的改革,全市134家医院中的133家变为民营。这种史无前例的做法,使宿迁成为全国医疗界用放大镜去观察的样本。

    宿迁地处江苏省西北部,邻近安徽和山东,人口五百余万。迄今这里仍是一个穷地方,在2019年江苏省13个省辖市中GDP总量排名垫底,仅为第一名苏州的16%。

    不过,《江苏卫生计生年鉴》(2019卷)显示,与苏北五市乃至全省平均数据相比,宿迁医疗资源充裕,门诊和住院价格最低。据江苏省统计局公布数据,2018年宿迁市基本医疗卫生群众满意度位列全省第三。

    时至今日,宿迁医改已历20年。但新的变化已开始出现,宿迁公立医院有回潮之势。

    公立医院为何回潮?医院民营化是否解决了宿迁人看病难、看病贵的问题?如何评价宿迁医改?

    1

    蓬勃十年

    在宿迁,几乎所有受访者都仍旧认为,二十年前,“卖光医院”是明智的选择。

    1990年代末,刘昆扬在沭阳的一个乡镇医院工作。他对南方周末记者形容,当时的宿迁是江苏的经济洼地,沭阳又是宿迁的洼地。财政倒挂,乡镇医院发不出工资,基本处于倒闭状态。

    宿迁直到1996年才建市。当年39岁的仇和是市筹建领导小组成员,并任宿迁下辖的沭阳县委书记。“卖光医院”,就是从沭阳开始的。

    2000年初,宿迁市政府出台《关于鼓励社会力量兴办医疗卫生事业的意见》,提出放开社会办医准入,给予社会办医与公立医院同等政策,土地可由政府划拨,减免有关建设税费。

    改革的起点在沭阳。2000年3月,沭阳县的3家乡镇卫生院进行改制试点。四年后,宿迁全市134家公立医院中,133家完成民营化改制。

    在刘昆扬看来,仇和是铁腕官员,顶着极大阻力完成了这件事。当时很多买医院的人是院领导和职工,“基本是半买半送,几十万就能买到一家乡镇医院”。

    曾经主持宿迁医改的仇和,2006年升任江苏省副省长,2007年转任昆明市委书记,后升任云南省委副书记,但很快落马。2016年,仇和因受贿罪被判处有期徒刑十四年六个月,并处没收个人财产人民币200万。

    在宿迁,医院的改制所得全部投入公共卫生防保体系。也就是说,宿迁政府把办医院的权力交给了民营,政府履行监督职能,同时承担起了做好公共卫生的任务。

    这场改革,在全国医疗界引起了极大争论。

    2006年,向来主张医疗卫生应由政府主导的北大李玲教授牵头的课题组发表《宿迁医改调研报告》,认为其并没有解决看病贵的问题,还引发了诸多新问题。同年12月,清华大学公共管理学院学者发表《宿迁医疗体制改革考察报告》,对宿迁医改给予了积极评价。经济学家周其仁也多次撰文评价宿迁医改,认为其具有积极意义。

    不论学者如何论战,民营化之后,宿迁原本濒临倒闭的诸多医院确实活了过来,还越做越好。

    刘昆扬说,医改后的第一个十年效果不错。为了挣钱,老板们愿意在医疗上投入,乡镇医院从平房变成了楼房,病房有了空调和卫生间。医疗设备和医务人员的工资也得到了提高。

    老百姓看病难的问题得到了明显扭转。2003年以前,两百万人口的沭阳县只有2台CT机,改革后各乡镇医院都配上了CT机。老百姓从看病一床难求,变得可以挑医院看。2004年,只有初级职称的刘昆扬,账面工资已经比作为公办小学校长的父亲高许多。

    在宏观数据上,这个结论也得到了支持。

    中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏对宿迁医改的调研报告显示:截至2010年,宿迁市医疗资源增幅,在苏北五市中处于最高水平,也显著高于江苏省平均增幅;另一方面,宿迁的均次门诊费用和住院费用是苏北五市中最低的,也显著低于江苏全省平均水平。

    通过对苏北五市新农合资金和社保资金的比照,他发现,没有证据表明宿迁的民营医院比其他地区的公立医院存在更明显的诱导需求行为。相反,其诊疗行为更规范,过度医疗现象更少见。

    2

    重回公立

    宿迁医改十年后,宿迁市第一人民医院这家公立医院的出现,打破了宿迁民营医疗格局。

    2011年开始,宿迁市政府决定按三级甲等医院标准建设市第一人民医院。在江苏省卫健委网站上,可以看到2016年底的《江苏省卫生厅拟批准设置“宿迁市第一人民医院”公示书》,预计投资金额16.2亿人民币,床位2000张。

    这所2016年7月建成的医院是由宿迁市委、市政府投资兴建的当时唯一一所大型综合性公立医院。

    至于为什么重建公立医院,采访中,最多的说法是为了寻求财政补贴。

    2003年SARS之后,政府加大了对公立医疗机构的直接补贴力度,但因为宿迁没有公立医院,拿不到这部分钱。

    据国家卫健委主管的《健康报》2011年报道,一位宿迁市卫生局官员说,“这几年,宿迁的损失太大了。中央和江苏省政府向各地下拨了很多项目、经费,用于建设标准化县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等,但这些钱宿迁基本没拿到。”

    在宿迁,一位民营医院的经营者对南方周末记者说,“宿迁十年拿到的补贴,还没有隔壁一年拿到的多。”

    事实上,《江苏省卫生计生统计年鉴》(2019卷)显示,财政补助收入一栏,宿迁在江苏13个市中垫底,其他城市补助从11亿到80亿不等,宿迁为8.9亿,这还是第一人民医院投入运营后的情况。

    宿迁市第一人民医院的建成仅仅是开始。2019年1月,《2019年宿迁市民生实事项目实施意见》专题发布会宣布,每个县区将规划建设1-2所公办区域医疗卫生中心。多位受访者表示,虽用词复杂,但简单来说,这就是建公立医院。

    在宿迁市卫健委2020年度预算中,来自财政拨款的收入增加1550万元,用途之一就是区域医疗卫生中心建设项目经费的增加。相应地,卫生健康支出的增加部分主要仍在这一项目。

    2020年6月26日,宿迁市沭阳县卫健局发布一则医院招聘公告称,其下属事业单位沭阳县第一人民医院、县第二人民医院和县儿童医院公开招聘工作人员90名,有正式事业编制。这三家医院均隶属于县卫健局管理,是近期转为公立的医院。

    其实在宿迁,民营医院与公立医院在诊疗上并无明显差异。民营医院也可以走医保,与公立医院花费差不多,环境和设施看不出明显区别,人们更在意哪里医生更好。遇到比较严重的病症,他们则更信任徐州、南京的大医院。

    2020年8月25日和26日早上9点,南方周末记者分别来到宿迁两家最大的综合性医院,南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院(简称老人民医院)和宿迁市第一人民医院。前者是民营的,后者是公立的。

    两家医院的大楼和设备都很新。工作日上午,老人民医院的患者人数明显更多。多位就医者均表示,两家医院的收费差不多,老人民医院在市中心,老医生更多,所以人多。新人民医院远,年轻医生多。“看病来讲,没什么差别。”

    在一份市卫健委2020年的材料中可以看到,目前老人民医院门急诊128.5万人次、住院6.5万人次;第一人民医院门急诊63.8万人次、住院4.5万人次。

    3

    从挖专家、扩病床到“买病人”

    在宿迁,对于当地医疗系统内部如何看待现状,采访十分困难,相关部门与医生们大多缄口不言,甚至有医生临时爽约,说家人不让聊。

    一位民营医院经营者对南方周末记者透露,“现在是宿迁民营医院的寒冬。”与公立医院相比,他们有着更多的经营压力。

    对民营医院来说,首要问题就是人力成本高,骨干医生价格高。挖一位专家,年薪动辄达到四五十万。

    曾经,宿迁民营医院的药费允许在政府采购价的基础上上涨15%,而现在则被要求药品“零差价”。对公立医院来说,政府会有些补助。但民营医院只能靠自己。

    在税收上,公立医院因其非营利属性而免交企业所得税,营利性民营医院则要交企业所得税,即利润的25%。

    宿迁民营医院的利润究竟如何,可以在一些上市公司报表中找到答案。

    金陵药业(000919.SZ)控股的宿迁市人民医院(即老人民医院),是宿迁首家三甲医院。2019财年,总资产12.43亿,营业收入10.9亿,净利润9078万,净利润率8.3%。

    复星医药(600196.SH)持有宿迁市钟吾医院55%的股权。2019年一季度,钟吾医院总资产4.29亿元,营收6761万元,净利润406万元,净利润率6%。

    公告中可以看到上市公司带给民营医院的好处。医院无法用自己的楼和地抵押贷款,上市公司可以提供担保。例如,2019年5月,复星医药为钟吾医院提供3000万元的贷款担保,该院的29名自然人股东则以自己的股份提供反担保。

    在宿迁,也有因为资金链断裂而倒闭的民营医院。比较典型的是宿迁市珠江医院,2014年投入3.5亿新建,由于资金链断裂,2015年停工。2017年,网上仍有这家医院的项目转让信息,评论栏是民间投资者们呼喊还钱的声音。

    2020年8月,有网友为它拍摄视频,医院大楼仍然光鲜,但门口已种满了青菜和黄豆,“投了那么多钱,一天都没有运营。可惜了”。

    从民营医院发展的时间线来讲,刘昆扬认为2010年左右是一个转折点。

    作为全国最早开展新农合试点的地区,沭阳县2003年推广新农合之后,有了国家报销,老百姓敢看病了,于是需求量猛增,那时医院大都赚到了钱。在宿迁,民营医院经过申请,几乎都能拿到医保资格。

    2010年以后,随着医院扩张,逐渐供过于求,产生了激烈的竞争。他计算,2000年左右,沭阳县的床位不超过1200张,目前已有大约8000张。

    病人总量的增长量低于医院病床的扩张数,病房空置、医保限费等因素,导致医院利润下降,于是出现了“买病人”的现象。刘昆扬解释,买病人是指从村卫生室开始,向医院推荐病人,每推荐一个就有回扣,层层向上级医院推荐,则层层返点。

    这个现象曾经是没有的,是在当地不再“看病难”、病人开始挑医院以后产生的。也有部分医院提高收费标准以增加收入,但会导致病人流失。

    刘昆扬形容,当医院供大于求时,运转困难的医院不会迅速倒闭,“它会垂死挣扎的”,挣扎中就会产生各种违规乱象。

    李一棋在宿迁从事医疗行业二十余年,也是一家医院的股东。他证实眼下确实有“买病人”的情况,从上到下层层返点,二级医院显微外科拉病人最高能返诊疗费用的40%,一般病人提成10%,哪个医生介绍就返给谁。一个碎石病人花费700元,医生能提成500元。“大家都在抢病人。”

    还出现了“套保”现象。比如医院去跟养老院谈,给院长回扣,让老人们来住院,入院安排吃住,出院甚至还补贴生活费、送礼品。“老人们已经是‘大爷’,换着医院住。对乡镇医院来说,不‘套保’是无法生存的,很多医院已经难以维持。”好多乡镇医院都拉病人住院,有的住院不要钱,有的住院十天,自己出200元。

    在乡镇医院,真正的重病却难以治疗。医保划拨的费用不够做手术,而且怕出事,如果发生了医患纠纷,要医院自己赔付。于是对于小医院来说,只能是小病大治,大病向上推荐。

    李一棋介绍,前两年卖医院赚到钱的人,主要是赚了房子的钱,盖楼时便宜,现在增值了。早脱手的,可以赚钱,扩大规模的,反而危险。在医保政策趋紧、公立医院先后成立后,民营医院逐渐没人敢买了。“因为公立医院一来,政策肯定不会向民营医院倾斜的。大家是咬着牙撑下去。”

    南方周末记者在宿迁走访了两家规模不小的民营医院,它们近年来新建的大楼宽敞明亮,但病人不多。一家医院的部分电梯停止运转,另一家医院则有相当一部分空间尚未开放。

    4

    事业编制的诱惑

    在公立医院逐渐回归的宿迁,不少民营医院医生开始考虑回到体制内。李一棋介绍,自己的几个医生朋友都报考了新的公立医院。

    一位刚跳槽到公立医院的当地医生对南方周末记者说,离职前,她所在的民营医院有一种动荡的氛围,“一种大厦将倾的感觉”。

    李羽渭是一位刚从宿迁离开的医生。2010年左右,她研究生毕业,希望在医院找到有事业编制的工作,但不容易。经同乡介绍,来到了宿迁。宿迁的民营医院归卫生局管理,允诺有事业编制身份,待遇也照事业编制给。“当时觉得公立和民营没有差别。”

    唯一的不同,就是除了本科室外,还要兼顾医院的其他工作。比如体检、做120的初诊和转诊以及去所在医院新收购的乡镇医院值班。

    两三年前,她离开宿迁,却发现当初允诺的事业编制是没有全国统一编码的,外地公立医院不认。社保断档五年,养老保险也只交了2012年以前的三年,甚至连档案都是空白的。

    这种情况,在当地离开的同事中多有发生。一位已离职的医生给南方周末记者看养老保险记录,工作十余年,养老保险仅缴纳了2010-2012年的。近期申请劳动仲裁失败,原因是“医院正在与县人社局机关保险处结算中,不存在不缴纳养老保险问题”。

    在李羽渭看来,民营医院有优点,注重新技术发展,病房和设备都很新,而公立医院上新项目、新设备,手续繁琐,两三年都拿不下来。对医生来说,民营医院也鼓励发论文、做科研,补贴力度大,职称晋升也更通畅。

    跟刘昆扬一样,她也认为2010年以前宿迁的民营医院日子好过,但近十年效益逐渐跟不上,最近三年来,辞职的人开始变多,而且大多回到了公立医院。

    “这三年,政府开始改变策略,新建公立医院,我们以前的身份是似是而非的,心里认为是事业单位编制,好多地方也认可,去银行贷款也认为你是事业单位的人。但这三年,我们明白自己是彻彻底底的民营医院了,心态就会变。以前我们知道可能缺社保,但相信政府早晚会补上,现在发现没有指望了。”

    医生更多考虑的还是退休问题。事业单位和企业,退休收入相差三分之一左右。“在我们不认为自己是事业编制之后,感觉被抛弃了,编制对退休金影响太大了。”她的同事们也有跳槽去宿迁当地公立医院的,收入虽然差不多,但心里踏实了。

    刘昆扬说,不同的职业阶段,医生的诉求不同。年轻时,公立医院保障好,病人多,能学的东西多。当业务成熟,可以独当一面了,民营医院工资更高。但到了五十岁左右,精力不如从前,可能被替代了,就觉得公立医院更包容,退休待遇更好。

    在待遇上,他形容民营医院“明多暗少”,账面工资高,但五险一金低,少缴甚至不缴养老保险和公积金;公立医院“明少暗多”,工资之外,还有与事业单位人员相当的各项保险、公积金及福利收入,学历或职称高的还会有安家费、引进费用等补助。

    在李一棋看来,相比医生,更可怜的是护士。乡镇医院的护士待遇非常低,月薪两三千元。“小护士做个一两年,都不愿意再干了,宁可去京东做客服。”

    一位从公立医院出来办民营医院的当地人士说,2000年初从公立医院出来的人,宿迁有政策扶持,维持事业编制不变,后来就没有了。“跟大领导很有关系,他支持你,就会给你政策,不支持你,以前的文件也没有说作废,但就是执行不了”。

    南方周末记者在江苏省卫健委网站看到,2014年宿迁市发文,对中心城区民营医院的急需专业人才提供事业单位养老待遇,但门槛高,包括在该院连续工作十五年以上、足额缴纳事业单位养老保险等条件。当地民营医院受访者普遍表示不知道这一文件。

    专家朱恒鹏曾撰文分析,宿迁医改不能归因于仇和的强势,他在昆明主政希望推动类似的改革,就推不动。因为活得滋润的公立医院,没有动力改革。事业单位编制与否,退休待遇相差悬殊,公立医院进行企业化改制,在编医生一定激烈反对。这涉及我国养老金制度的改革。

    即便如此,宿迁医改从整体来看仍然成绩斐然。众多统计数据表明,二十年间,宿迁医改将濒临垮掉的医院救活过来,并缓解了老百姓看病难、看病贵的问题。

    中国社会科学院经济研究所副研究员付明卫对南方周末记者说,目前从全省医疗数据来看,宿迁的门诊费用、住院费用仍然是苏北五市中最低的。同时,民营医院主导的医疗体系,竞争公平和充分,使医疗资源的分布比较分散,没有出现一家独大的格局。

    2020年,一份来自宿迁市卫健委的《宿迁市医疗卫生事业发展情况介绍》提到,目前全市共有一级及以上医院235所,较建市初期增加了78%;二级以上医院43所,较建市时增加了4.4倍。全市医疗卫生资产211.41亿元(建市初期为4.95亿元),其中医疗资产187.27亿元(超过淮安、连云港)。据江苏省统计局公布数据,2018年宿迁市基本医疗卫生群众满意度位列全省第三。

    《江苏卫生计生年鉴》(2019卷)也显示,与苏北五市乃至全省平均数据相比,作为GDP垫底的城市,宿迁医疗资源充裕,门诊和住院价格最低。

    (应采访对象要求,文中刘昆扬、李一棋、李羽渭为化名。感谢创奇健康发展研究院执行理事长蔡江南对本文的帮助)


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